El titular del órgano de control indagó profundamente sobre el siniestro ocurrido el 7 de julio, luego de recibir la denuncia de un ciudadano que ponía en duda la seguridad del nosocomio. Así comprobó que el interno acusado de prender fuego tenía custodia policial, pero al momento de provocar el daño se encontraba solo.
USHUAIA.- En un dictamen fechado el 5 de octubre, el fiscal de Estado de la provincia Virgilio Martínez de Sucre, encomendó a la ministra de Salud Judith Di Giglio que inicie una investigación interna sobre el incendio desatado en el Hospital Regional Ushuaia para determinar las responsabilidades administrativas sobre el siniestro y también exhortó revisar los protocolos para la atención de los pacientes del área de salud mental, revisando el diseño y la ubicación de la infraestructura edilicia de la misma para que sea segura.
El órgano de control intervino a solicitud del ciudadano Pablo Raúl Zuliani, quien cuestionó el funcionamiento de los mecanismos para contener la emergencia y la respuesta dada por las autoridades frente al incendio. El ciudadano pidió que se investigue el hecho y se determinen responsabilidades.
A través de la Dirección de Asuntos Jurídicos del Ministerio de Salud, el Fiscal tomó conocimiento de que nunca se inició sumario administrativo en relación al incendio, por considerar que no estaban reunidas las circunstancias y elementos prescriptos por el Reglamento de investigaciones para proceder en tal sentido. El organismo también informó al Fiscal que la totalidad del HRU quedó inutilizado como producto del incendio, detalló los servicios que fueron refuncionalizados en otros establecimientos y aquellos que pudieron ser retomados en el nosocomio. Por último, indicó la existencia de obras planificadas a los fines de habilitar nuevos servicios en el hospital (nefrología-diálisis, terapia intensiva de adultos y espacio de usos múltiples), cuyo plazo de ejecución sería de 8 meses.
Más adelante, también consultó a la Dirección de Salud Mental de la Provincia y a la Secretaria de Redes Asistenciales si ellos, o sus antecesores habían solicitado el traslado del servicio de salud mental a otro inmueble. Por su cuenta, la Directora Provincial de Redes Integradoras de Salud Mental respondió que en ningún momento solicitó el traslado del área de salud mental y que tampoco obra registro de que lo hayan hecho las autoridades antecesoras. En igual senda se pronunció el Secretario de Gestión de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud.
En tanto, la Jueza de Instrucción 2 hizo saber que se encontraba en trámite ante el Tribunal a su cargo la causa caratulada: “Q.S.N. s/incendio” y remitió copia certificada de la resolución mediante la cual tuvo por acreditada la materialidad del hecho y la relación de autoría del acusado; y declaró la inimputabilidad penal del susodicho; y dispuso que se mantuviera la internación involuntaria del mismo ordenada desde el 23/6/21 por el Juzgado de Instrucción N° 1.
“A esta altura, es una realidad irrefutable que el día 7/7/21 alrededor de las 18:00 se desató un incendio en dicho establecimiento. El mismo puso en vilo la seguridad pública, requirió la evacuación total del edificio y dejó absolutamente inutilizado el nosocomio”, afirma el Fiscal en su dictamen.
El documento describe que, “de acuerdo a la investigación del siniestro iniciada por el Juzgado de Instrucción N° 2, se develó que el fuego efectivamente habría sido iniciado por un paciente internado en el área de salud mental, quien habría utilizado un encendedor a tal fin. Cabe destacar que el susodicho transitaba una internación involuntaria ordenada judicialmente, tras haber sido declarado inimputable en un proceso penal previo”.
“Dos agentes policiales que se encontraban apostados en el hospital, describen que momentos antes al hecho el paciente habría estado alterado. Relatan que habrían intentado dialogar con él y no siendo posible, se retiraron al pasillo fuera de la zona de salud mental, permaneciendo próximos a la puerta de ingreso al sector”.
“Según surge del resolutorio, aproximadamente 15 minutos después, una enfermera salió del área gritando que el paciente estaba incendiando una habitación, hecho inmediatamente confirmado por otro enfermero, quien habría tomado un matafuego para volver a ingresar al sector. Los agentes de la Fuerza allí presentes, entraron a la habitación N° 3 de Salud Mental desde la cual emanaba el humo y pudieron observar la cama que ocupaba el paciente en cuestión prendiéndose fuego. Frente a tal situación, comenzaron a evacuar la zona y requirieron la presencia de bomberos y refuerzos policiales”.
“Seguidamente, se procedió a retirar en ambulancias a los pacientes bajo cuidados intensivos y a los hospitalizados de sala común. Cabe resaltar que durante las primeras maniobras contra las llamas, el paciente de referencia fue visto sentado en el sector de descanso, con una mochila y una bolsa, sosteniendo sus efectos personales. El testimonio de los policías intervinientes coincide con los registros fílmicos y las declaraciones del personal de salud, entre los que cabe destacar el de una de las enfermeras del establecimiento quien aproximadamente a las 18:00 hs. se cruzó con el paciente aludido quien le expresó haber “quemado todo”, mientras podía verse una columna de humo negro proveniente de su habitación”.
Martínez de Sucre afirma que “Llegados a este punto, a partir de los elementos reunidos en las causas penales de referencia es posible concluir que el incendio al que alude el denunciante fue efectivamente ocasionado por un sujeto internado en el área de salud mental del HRU, previamente declarado inimputable por la Justicia. Asimismo, surge prima facie que sí habría existido custodia policial y acompañamiento de personal de enfermería, pese a lo cual no pudo evitarse la consumación del siniestro”.
“En este estado de cosas, a través de su respuesta la Sra. Ministro de Salud indicó que, teniendo en cuenta lo sucedido y la condición de no punible del autor material de los hechos, no consideraba oportuno el inicio de actuaciones sumariales”.
Sobre el particular, el Fiscal de Estado advierte que “si bien es cierto que la instrucción de un sumario responde a una necesidad práctica -dilucidar la existencia de hechos que puedan constituir responsabilidad disciplinaria- también es verdad que la Administración tiene la potestad y el deber de entender en la detección de deficiencias que pudieran advertirse en la efectiva prestación de cualquier servicio público, no solamente con criterio punitivo sino con efectos preventivos, correctivos, disuasivos y de control de calidad”.
Como conclusión de su dictamen, el Fiscal de Estado exhortó a la Ministro de Salud de la Provincia a que, por su intermedio, realice un relevamiento integral del estado de situación del sector de salud mental de la Provincia, a fin de determinar si es necesario introducir readecuaciones estructurales o funcionales, en cuyo caso deberá emplear las resortes brindados por la normativa”.
También recomendó “realizar una investigación interna sobre el evento del 7/7/21, donde se indague acerca de la actividad administrativa vinculada a los hechos y al resultado final, se evalúe el adecuado funcionamiento de los servicios sanitarios y se revean las medidas contra siniestros, atendiendo especialmente a las previsiones para la seguridad contra incendios, de manera que permita lograr un mejoramiento del sistema que evite la reiteración de hechos con secuelas lamentables en el futuro”.
Además ordenó “revisar los protocolos para la atención de los pacientes del área de Salud Mental, y en coordinación con las áreas pertinentes, revisar el diseño y la ubicación de la infraestructura edilicia del área de salud mental, verificando que no presente interferencias con áreas críticas del hospital, que esté correctamente equipada y que sea propicia para garantizar la seguridad tanto de los usuarios como de terceros, en los términos de la normativa precitada”.
Por último, recomendó que, “en todos los casos, a través del empleo de recursos humanos y materiales suficientes, deberá disponerse la inspección y fiscalización de estos establecimientos con una frecuencia razonable, a fin de verificar que sus instalaciones, equipamiento y protocolos, se ajusten a los estándares de seguridad del ordenamiento aplicable. A todo efecto, la cartera sanitaria deberá dar, la participación que la ley provincial N° 1227 asigna al Órgano de Revisión y a la Comisión de Salud Mental allí creados”.